《烟台市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》的政策解读
一、制定背景
为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，筑牢民生保障底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，防范因病致贫返贫风险，根据省政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号），结合我市实际，市医保局牵头制定了《烟台市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称《实施方案》），征求了有关部门意见，制定我市实施方案。
二、决策依据
依据国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、国家医疗保障局等七部委《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）、山东省人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）。
三、出台目的
做好人民群众重特大疾病医疗保障，聚焦减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，防范因病致贫返贫风险。
四、主要内容
《实施方案》要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持共同富裕，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众和重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能，科学合理确定保障范围和标准，确保困难群众获得必需的基本医疗保障服务，不因罹患重特大疾病影响基本生活。坚持公平统一、协同高效，实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统的“四统一”。坚持系统集成，协同发展，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
一、科学确定医疗救助对象范围和参保资助标准。明确医疗救助对象范围，包括：特困人员（含孤儿、事实无人抚养儿童、重点困境儿童）、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。确定医疗救助对象参保资助标准，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象参加居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助，确保其及时参保、应保尽保。
二、健全多层次的医疗保障体系。一是对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜政策：参加职工医保的，大病保险按医疗费用额度补偿待遇的起付标准由1.2万元下调为6000元，个人负担的符合医保政策规定的医疗费用6000元以上的部分（含6000元）给予85%的补偿，不设年度最高支付限额；参加居民医保的，大病保险按医疗费用额度补偿待遇的起付标准为7000元，实行分段补偿，补偿比例为65%-80%，不设年度最高支付限额。使用大病保险特殊药品的，取消其2万元的起付标准，支付比例为80%，年度最高支付限额为40万元。二是明确医疗救助保障范围。医疗救助对象在定点医药机构发生的住院和门诊慢特病医疗费用经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助等报销后符合医保政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助年度起付标准以下和最高支付限额以上的费用纳入医疗救助保障范围。三是夯实医疗救助托底保障功能，分类实施救助和再救助。特困人员、低保对象、返贫致贫人口经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助等报销后的政策范围内个人负担费用，分别按100%、80%、70%的比例给予救助，年度救助限额均为3万元；上述三类医疗救助对象经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助等报销后政策范围内个人负担费用超过5000元以上的部分，按70%的比例给予再救助,年度再救助限额为2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象政策范围内个人负担费用超过3000元以上的部分，按50%的比例给予救助，年度救助限额为2万元；上述两类医疗救助对象经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助等报销后政策范围内个人负担费用超过1万元以上的部分，按70%的比例给予再救助,年度再救助限额为2万元。四是建立因病致贫重病患者依申请救助机制。因病致贫重病患者经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助报销后的政策范围内个人负担费用超过1万元以上的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额为3万元。
基本医保、大病保险、医疗救助、再救助等政策由市医保局会同市财政局根据上级有关规定和我市实际适时调整。
三、规范管理服务。完善高额医疗费用支出预警监测机制，强化定点医疗机构费用管控主体责任，将医疗救助对象医保目录范围外费用占比纳入协议考核管理。强化基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。做好救助对象信息共享、统一标识、资助参保、待遇给付等经办服务。
四、强化组织保障。加强组织领导，凝聚工作合力，加强基金预算管理，强化基层能力建设，切实增强困难群众的获得感、幸福感、安全感。
五、文件解读部门及联系电话
解读部门：烟台市医疗保障局待遇保障科
联系电话：6893038
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